女性薬剤師が対応させて頂きます

お客様のうち90%が不妊治療で改善されなかった方です

詳しくご相談されたい方、現在不妊治療をされている方は、全ての項目にご記入ください

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(例:123-4567)
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(例:豊島区東池袋1-1-1)
TEL(必須)

(例:03-1234-5678)
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年齢(才)
身長(cm)
体重(kg)
検査結果があるもの
ホルモン検査
子宮内膜の厚さ
子宮内膜症
子宮筋腫
卵巣嚢腫
多嚢胞卵巣
卵管(癒着)
卵管(閉塞)
卵管(通水)
ヒューナーテスト
抗精子抗体
その他
上記の検査結果について詳しくお知らせください
※2500 文字以内でお願いします
ご服用中のお薬をお知らせください
※2500 文字以内でお願いします
人工授精(回)
体外受精(回)
月経周期(日)
25日未満
25日以上30日未満
30日以上
多い
少ない
無い
淡紅
鮮紅
暗紅
さらさら薄い
ねばっこい
血の塊がある
内幕の様な塊
生理痛
軽い
ひどい
ない
月経について以前と変わりがある場合は、以前の詳細をお聞かせ下さい
※2500 文字以内でお願いします
おりものの量
多い
少ない
ない
おりものの色

おりものの質
水様
粘稠
おりものの臭い
ある
ない
排卵期に透明粘り強いオリモノ
ない
少ない
多い
どれくらい続きますか(上記でなし以外にチェックを入れた方)
3日未満
3日以上
現在の症状
腰痛
性欲低下
寒がり
冷え症
尿が近い
舌がぼってっと赤黒い
のどのかわき
手足ほてり
のぼせ
便秘
寝汗
舌が真っ赤
舌に亀裂が入る
食欲不振
疲れ易い
風邪ひきやすい
立ちくらみ
血色が悪い
舌の色が白っぽい
ため息
憂鬱
イライラ
不眠不安
月経前下痢や乳房が痛い
肥満
むくみ
体が重だるい
めまい
下腹部時々痛い
尿黄色
肩こり
月経前後の頭痛
舌紫あるいは紫の点々

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。